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심각한 질병이나 사고 등으로 의료비가 일정 금액을 초과했을 때, 건강보험공단에서 지원해 주는 "의료비 본인부담상제"에 대해 알고 계신가요? 평생 이런 제도를 쓸 일이 없는것이 최선이겠지만, 안타깝게도 병원비 때문에 고민이라면 지금 바로 확인해 보세요. 수십~수백만 원도 상환을 받을 수 있습니다.
1. 의료비 본인부담상한제란 무엇인가요?
□ 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 주기 위해, 환자가 부담한 건강보험 본인부담금이 개인별 상한 액을 초과하는 경우, 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
- 단, 비급여 / 선별급여 / 전액본인부담 / 임플란트 / 상급병실(2-3인실)입원료 / 추나요법 / 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등은 제외
- 개인이 부담해야 상한액은 소득에 따라 상이한데, 건강보험료 기준의 소득분위로 확인할수 있으며, 아래 소득분위 확인 바로가기로 간단하게 조회 가능합니다.
[ 본인부담상한액 기준 ]
※ 얼마를 환급 받을수 있는지 예시
- 예시1) 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후 환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 초과)
▶ 770만원(본인부담금) - 227만원(본인부담상한액) = 543만원(사후환급금)
만약, 요양병원 입원일이 120일이 초과하지 않은 경우라면 162만원의 본인부담상한액이 적용되어 608만원을 환급받게 됨
- 예시 2) 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후 환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 이하)
▶ 550만원(본인부담금) － 87만원(본인부담상한액) = 463만원(사후환급금)
2. 신청방법 및 구비서류
□ 신청방법
- 신청서를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 방문 또는 고객센터(1577-1000)
- 건강보험공단 홈페이지 ☞ 바로가기
- The건강보험(모바일앱)
- 인터넷(정부24 홈페이지)
□ 신청인별 구비서류
- 신청인이 누구인가에 따라 필요서류가 상이한데, 본인이 아닌 경우 필요한 서류가 많아집니다.
3. 적용방법
□ 사전급여
: 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2023년 기준 780만원(2022년 598만원)을 넘는 경우 환자는 780만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외
□ 사후급여
: 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음 해 8월 말 경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 환급해 줍니다.
4. 적용제외 및 환수대상
건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방), 상급종합병원 외래 경증질환 초·재진 본인일부부담금은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수될 수 있습니다.
5. Q & A
□ 사례 1
- Q : 보험 적용되는 틀니와 임플란트 중 틀니는 상한제에 포함되고 임플란트는 상한제에서 제외되는데 왜 그런가요?
- A : 상한제 본인부담금 누적에 제외되는 부분은 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제3항 별표 2에 명시되어 있으며, 틀니는 없으면 저작기능(씹는 기능)에 문제가 있어서 필수적인 의료라고 볼 수 있고 임플란트는 평생 2개만 건강보험이 되는데, 치아가 한두 개 없다고 해서 저작기능에 문제가 있다고 볼 수 없기 때문에 상한제에서 제외함
□ 사례 2
- Q : 치매, 의식불명자의 경우 상한제 사호환급금을 가족계좌로 신청해도 되나요?
- A : 상한제 사후환급금 신청 시 수진자가 치매, 정신질환, 의식불명자 등 부득이한 사유로 위임을 할 수 없을 때에는 가족 계좌로 신청 가능 (구비서류는 신청인별 구비서류 참조)